工伤伤残鉴定申请书范文
发布时间:2021-02-28 23:28:35 浏览量:
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工伤伤残鉴定申请书xx 劳动能力鉴定委员会:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。申请人(签名):xxxx 年 x 月 x 日单位意见:xxx单位盖章:x 年 x 月 x 日工伤伤残等级鉴定申报材料一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表(一式三份),照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;三、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认),具体包括:入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);四、本人身份证复印件一式叁份;五、每份鉴定交费300元。想要启动工伤伤残鉴定程序,那么就需要工伤职工或相关单位提供相应的工伤伤残鉴定申请书。在进行工伤伤残鉴定之前,还需要准备好相关的鉴定材料,否则的话也会影响鉴定程序的进行。

到工伤鉴定部门先咨询一下,通常那会有格式文件,填空就行。

如果有关鉴定要求必须自己填写的话,通常只需要说明何时,何地,因何受伤,什么时间由哪个部门认定工伤,现在伤情稳定,依据相关规定申请工伤伤残鉴定就可以了。

劳动能力鉴定标准由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。而根据《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第八条的规定,申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料:(一)《工伤认定决定书》原件和复印件;(二)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;(三)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;(四)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。申请劳动能力鉴定可咨询当地人社部门,热线电话:12333。

下面列出一个样本供参考

工伤鉴定申请书

申请人:×××,性别×,×年月日出生,民族×,现住某地(详细地址),身份证号码:×××,是××有限公司工程部职工。 联系电话×××××。

被申请人:××有限公司公司,地址:×××××××,联系电话。

法定代表人:××× 职务:董事长。

请求事项: 请求依法认定申请人在某年月日所受之伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××有限公司公司工程部职工,于某年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在工程部××岗位工作益达六年。在某年月日上班时间,在电镀车间整理返修工地发生塔吊倾翻事故,致使申请人某部位受到严重伤害。申请人受伤后,在本市第×医院神经外科和骨科治疗,诊断为××(疾病名称),现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人工作时间受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

某市劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

某年月 日

证据材料清单

身份证复印件一份

急诊病例、住院病历各一份,影像资料27份,情况说明1份

伤残鉴定不要自己写申请书,劳动保障局会在你进行了工伤鉴定以后安排你参加伤残鉴定的

以下是工伤伤残鉴定申请书范本:工伤伤残鉴定申请书xx 劳动能力鉴定委员会:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。申请人(签名):xxxx 年 x 月 x 日单位意见:xxx单位盖章:x 年 x 月 x 日

申请伤残鉴定因不同程序规定则不同。如果案件在法院审理,则应该向法院申请伤残鉴定,如果是交通事故,则向处理交通事故的主管部门申请,如果是申请工伤,则向工作鉴定委员会申请。因为不同程序的工伤鉴定的要求不同,所以,写申请的要求也不相同。

一、法院诉讼申请范文

伤残鉴定申请书


申请人:姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项:伤残等级鉴定

事实与理由:

贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。

此致

××××人民法院

申请人:

年月日


伤残及治疗费用、护理期限鉴定申请书


申请人:*** 出生,汉族,住 *****,电话:*******。

请求事项:

1、请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定;

2、请求人民法院委托鉴定机构对申请人两次出院后的护理期限进行鉴定;

3、请求人民法院委托鉴定机构对申请人后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与********及*****财产保险股份有限公司咸阳分公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院,现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能,现需要对伤残等级、两次出院后的护理期限及后续治疗费等进行鉴定以便确定伤

此致

××××人民法院

申请人:

年月日


二、交通事故中的伤残鉴定申请书范本


伤残鉴定申请书


xx交警支(大)队(根据处理的机关书写):

我叫xxx,男、xx岁,住:xxxxxxxxx。

今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为:1、xxxx;2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特申请伤残鉴定。

申请内容:1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

申请人:xxx(本人亲笔签名)

xxxx年x月x日



三:工伤伤残鉴定申请书范本


工伤伤残鉴定申请书


申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求


请求事项

请求依法对申请人的工伤后果进行伤残等级鉴定。


事实与理由:

申请人是xxx公司职工,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工伤事故,致使申请人xx部位受到严重伤害,经xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。xx年xx月xx日经xx县(市)工伤鉴定委员会鉴定为工伤。现申请对本人进行伤残等级鉴定。


此致:

xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):xx

下边举一个例子。

伤残鉴定申请书

申请人:张三,男,身份证号码某某,汉族,住地某某。   联系电话:某某。   

请求事项:   

请求人民法院依法委托鉴定机构对申请人的伤残等级、护理依赖程度、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费等项目进行鉴定。   

事实与理由:   

申请人与某某(肇事者姓名)机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至本院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,左下肢粉碎性骨折,头皮挫裂伤。某年月日至某年月日期间在某医院接受治疗,现已治疗终结出院,但左下肢仍然麻木严重,间歇性头晕,生活不能自理。为了依法主张权利,申请人现需要对伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、护理依赖程度、后期营养费、后续治疗费进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。   

此致   某某人民法院   

申请人:某某    某年月日

以下是伤残鉴定的注意事项:

1、伤残鉴定最好是申请由法院处理,伤者不要私下找人鉴定。一般是提起诉讼后,当事人提出申请,法院召集诉讼各方从有资质的鉴定机构中抽取鉴定机构。

2、鉴定项目根据案情需要确定。例如,一般必备的的鉴定项目是伤残等级,其余的项目,当事人有这方面的索赔需要时应当添加。例如需要出院后陪护的,可以申请鉴定陪护人数、陪护时间和依赖程度,出院后需要后续治疗的,可以增加后续治疗费用这一项目。鉴定报告中出现的结论,其效力要远远大于一般的口头描述。如某伤者需要出院后加强营养,如果仅仅在诉状中提出这一要求,多数会被对方抗辩,如果鉴定报告中有“出院后需加强营养,营养费建议每天50元,加强营养期限建议三年”的内容,则对方很难抗辩,只能认赔。

3、鉴定前,鉴定机构一般会和申请人联系,沟通鉴定费用、鉴定时间地点,鉴定需要的资料等问题。鉴定地点一般在鉴定机构指定的地点,伤情重不适合到指定的地点的,可以协商。

4、鉴定费用一般由申请者预交,以后列入诉讼费用由败诉方承担或者按输赢比例分担。

以上回答供参考。

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