职工医保门诊怎么报销
发布时间:2021-03-13 08:10:06 浏览量:
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医保门诊报销——

居民医疗保险:

在一个保险年度内,参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元(含)以内的,居民医保基金支付30%,个人支付70%;100元以上的由个人自理。

城镇职工医疗保险:

单位参保的参保人医保卡上的个人账户不全都是自己个人缴纳部分;灵活就业人员医保卡上从去年开始也有每月15元个人账户,可以用于支付门诊费用,就相当于门诊报销了(参保人属于公务员或单位另有报销政策除外)。

你要是享受公务员医保补贴的,有另外报销(例如武汉,刷医保卡门诊或药店,年度超过1200元报销百分之70%)

医保报销主要针对于住院和重症,平时门诊一般不涉及到报销。住院时医保卡会压在医院,如果是医保内用药或者检查,报销部分直接通过医保卡与医保局结算了,出院时个人只需要结清自费部分款项即可。如果是异地医保,要看当地是否开通了医保联网,否则就需要先垫付全部医疗费用,出院后凭出院小结和费用清单回自己医保地再进行报销。异地就医报销比例比本地要低很多。所以尽量选择医保缴纳地的医疗服务比较好。

报销待遇,不仅包括住院报销待遇,还包括门诊报销待遇。

据介绍,门诊报销医疗费的比例分别是,

1000元以下的,报销35% ;

1000元到5000元的部分,报销45%;

5000元至10000元部分,报销55%;

10000元以上部分,报销65%。

报销比例是与厦门未成年人医保报销比例相同的。

需要注意的是,可报销医疗费用是指在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,当年7月到次年6月30日为一个医疗保险年度。

需要注意的事项是,门诊单张票据金额为1000元以下(含1000元)的,或者住院单张票据金额在4000元以下(含4000元)的,是到各区社保中心办理报销的;单张票据超过上述金额的,就必须到市社保中心办理报销。

另外,当年度发生的医疗费用,必须在下一个医疗保险年度开始后的6个月内(即12月31日前)结算完毕。

1、参保人属转外就医的,须事前按《厦门市基本医疗保险转外就医管理暂行办法》办理"转外就医"审批手续(如病情紧急,须转外入院7日内补办审批手续),就医终结后,凭附表中所列材料到社保经办机构审核结算;同次转外住院因病情确需延期的,须在期满之日起7天内携转入医院出具的病情近况治疗证明、到市社会保险管理中心办理延期手续。  

2、参保人属异地安置、异地居住、异地工作的,须事前按《关于在异地工作、居住的医保参保人员实施报备工作的通知》办理"异地报备"审批手续;已办理异地报备的参保人需转外就医的,须由报备的三级医院出具转外建议书并加盖公章。  

3、参保人外地出差、探亲、旅游期间因急性病产生的医疗费用,须提供单位或社区出具的证明并加盖公章。  

4、在异地住院期间需进行所在医院以外的他院检查和治疗时,须经所在医院的科、院两级书面审批,此审批件作为报销凭据之一。  

5、异地分娩须符合计划生育政策并提供单位产假证明。

6、灵活就业等个人参保人员因就业而长期居住外地:超过6个月的,由个人申请报备后按异地工作人员管理;若外出工作时限小于6个月的,仅限于急诊费用的报销和慢性病的门诊维持医疗,除需提供外地的工作证明材料外,后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历。

7、未办转外就医(异地报备)手续的异地医疗费:  

1)属于恶性肿瘤病例治疗方案疗程内的化疗放疗及定期复查,申请报销时提供除简明表中所列的材料之外,还需提供原转外就医医院开具的后续化疗放疗治疗方案及疗程证明;  

(2)在厦住院期间无人照顾,确需投靠直系亲属,并在当地医保定点医疗机构住院就医的,申请报销时提供除简明表中所列的材料之外,还需提供当地居委会开具的直系亲属关系证明;   (3)在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持医疗,申请报销时,须提供除简明表中所列的材料之外,前者提供外出学习通知书、后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历;  

(4)参保人对政策不了解,其疾病又确需转外住院医疗,且是第一次未办转外就医手续的;   (5)虽已办转外就医手续,属于超转外医疗期限而无延期医疗证明的,申请报销时提供除简明表中所列的材料之外,还需提供原转外就医医院开具的延期治疗证明;  

(6)参保人对政策不了解,转外医疗后自行转入当地其它同级或上级定点医疗机构医疗,又属第一次的;   属上述情况者,参保人在申请报销时,均须提交书面的申请报告和相关情况说明材料。  

8、参保人属抢救的急诊、经确认属社保卡损坏或挂失期间发生的门诊医疗费用凭病历和费用清单报销。医保年度停机结算和医保计算机系统故障期间发生的门诊医疗费用须由院方备书证明并签章。  

9、参保人因交通事故发生的先由个人垫付的医疗费用,至医疗终结后,持交警部门出具的责任认定书,凭简明表中"本地门诊"、"本地住院"所列材料,提交社保经办机构审核报销,医保基金支付比例以参保人责任比例为准。  

10、参保人非本人责任而被他人伤害所发生的,或交通事故中本人无责,但肇事者(或伤害人)逃逸无法追究责任且时间超过一年的医疗费用,被伤害的参保人须写出申请报销的"情况说明"书,还须提交简明表中"本地住院"所列材料和公安机关的结案材料或证明材料由经办机构审核。  

11、参保人员在本市医保定点医疗机构门诊就医,当月就诊次数超20次的,须提供完整的门诊病历记录,次月起统一报销。  

12、参保人员在本市医保定点医疗机构住院期间,需要到本市其它医保定点医疗机构进行医保范围内的检查、治疗和配药时,必须经所住医疗机构书面审批,发生的医疗费用由参保人员垫付,在出院结算时由所住院医疗机构报销,并纳入此次住院总医疗费用中。

感谢邀请,跟感谢楼主的提问。

楼主你好,门诊就医享有医保的退休职工可以报销吗?比例是怎么样的?目前来讲,门诊就医报销的这个规定还没有落实到位。虽然在前段时间这个医保要进行改革,但是他处在一个征求意见稿的阶段。并且到目前为止还没有落实这个事情的时间和规定,我个人认为可能大概率会在明年的年内进行试行。到那个时候,我们参加职工医疗保险的人群,不论是在职员工也好还是退休职工,都可以享受到门诊的报销待遇。

那么报销比例,在之前的征求意见稿当中也明确指出是50%开始往上进行报销。但是这个50%还是有可变的一个空间,因为毕竟它是属于征求意见稿,所以说最终的执行文件当中会不会按照50%去执行,我们不得而知,但是我认为就算是有变化,应该是要大于50%,而不会再低于50%,因为按照现行的职工医疗保险正常的报销比例都是网70%开始进行报销的,所以说50%相对来说可能有些偏低,所以有一定的概率可能会提高。

但是在这个规定没有执行之前,我们去门诊就医看病只能够使用自己医保卡当中的个人余额,当然你如果说正常的办理了职工医保的退休待遇,那么每个月都会在自己个人医保卡当中建立和产生相应的余额,可能每个月有一两百块钱或者说两三百块钱,那么这个钱你就可以代替现金,来支付自己门诊期间看病的医疗费用,所以自己大概率下也是不用花费现金去看病就医的。

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